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El trasplante de pulmón

El trasplante de pulmón ofrece la esperanza de una segunda oportunidad de vida a los pacientes que tienen enfermedad pulmonar terminal. Hoy en día, el trasplante de pulmón es un tratamiento habitual, pero tuvieron que transcurrir veinte años de investigación entre las décadas de 1940 y 1960 para que se perfeccionara la intervención. En agosto de 1968, el doctor Denton A. Cooley realizó el primer trasplante cardiopulmonar exitoso en una niña de dos meses que tenía insuficiencia cardíaca congestiva y neumonía recurrente.

ANATOMÍA

El aparato respiratorio está formado por las vías respiratorias altas y las vías respiratorias bajas. Las vías respiratorias altas son la cavidad nasal, los senos paranasales y la nasofaringe. Las vías respiratorias bajas comienzan a la altura de la laringe y comprenden la tráquea, que se divide en los bronquios principales derecho e izquierdo. Dentro del pulmón, los bronquios se ramifican en muchas vías respiratorias pequeñas que terminan en alvéolos diminutos. Cuando el corazón bombea sangre por la arteria pulmonar hacia el interior de los pulmones, estos oxigenan la sangre y la envían de nuevo al corazón por las venas pulmonares. Durante el trasplante de pulmón, el cirujano desconecta las venas, las arterias y las vías respiratorias, y las une con suturas al pulmón del donante.

INDICACIONES Y EVALUACIÓN

Por lo general, los pacientes que se remiten para un trasplante de pulmón se han quedado sin opciones y están buscando una forma de seguir viviendo y respirando. El trasplante se recomienda a pacientes con enfermedad pulmonar terminal cuyo riesgo de morir a los dos años sin el trasplante sea de más del50 %. Además, deben tener muchas probabilidades de sobrevivir 90 días y 5 años después del trasplante con base en su estado médico general.

El Registro Científico para Receptores de Trasplante (en inglés) divide a los pacientes de trasplante de pulmón en cuatro grupos principales según la enfermedad que tengan:

    • Enfermedad pulmonar obstructiva, (como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC] y el enfisema)
    • Vasculopatía pulmonar (como la hipertensión pulmonar idiopática)
    • Fibrosis quística y trastornos por inmunodeficiencia
    • Enfermedad pulmonar restrictiva (fibrosis pulmonar idiopática)

En cada una de estas categorías hay varias afecciones específicas y únicas que a menudo se consideran indicaciones para el trasplante.

Por lo general, los pacientes pasan por una evaluación extensa que dura siete días, en la que se someten a pruebas de diagnóstico por imagen, análisis de laboratorio y consultas con especialistas. Aunque no hay límites específicos de edad ni de peso para los candidatos a un trasplante, el equipo hace un análisis de las características completas de salud de la persona y de su pronóstico con el fin de determinar su idoneidad para recibir el trasplante. Normalmente, 75 años es el límite superior de edad y un índice de masa corporal (IMC) de 35 es el límite superior en cuanto al peso.

Los pacientes deben dejar de fumar y tienen que participar en un programa de rehabilitación pulmonar para garantizar un resultado exitoso. Si un paciente no puede caminar antes de la operación de trasplante, es poco probable que el trasplante mejore su salud ni su capacidad funcional.

LISTA DE ESPERA

En cuando un paciente entra en la lista de espera para un pulmón de donante, el tiempo medio que debe esperar para recibir el trasplante es de entre 3 y 5 meses. El equipo de profesionales médicos calcula la puntuación LAS (por la sigla en inglés de Lung Allocation Score) de cada paciente, que permite establecer su prioridad en la lista de espera según la gravedad de la enfermedad. La prioridad también depende de la distancia: se da prioridad a los receptores cuyo hospital quede a una distancia no mayor de 250 millas náuticas (463 kilómetros) del hospital del donante.

INMUNOSUPRESIÓN

Después de recibir un trasplante de pulmón, los pacientes deben recibir tratamiento inmunodepresor por el resto de la vida para evitar el rechazo del pulmón trasplantado. Antes de la operación se comparan los anticuerpos sanguíneos del donante y del receptor para reducir al mínimo el riesgo de rechazo.

EL PROCESO DEL DONANTE

Selección: Los pulmones del donante se evalúan meticulosamente mediante radiografía de tórax, tomografía computarizada, broncoscopia e inspección visual, realizada por el equipo de obtención de órganos para trasplante. En cuando el pulmón se retira del cuerpo del donante, se coloca en hielo o en un dispositivo que lo ventila y mantiene sangre circulando por él.

LAS INTERVENCIONES A QUE SE SOMETE EL RECEPTOR

Preparación: El receptor se hospitaliza y se prepara para la operación. Se le administra anestesia general. La incisión se puede realizar verticalmente, por la mitad del esternón, u horizontalmente, bajo el pliegue del pecho, según la anatomía de cada paciente. Se cuenta con opciones mínimamente invasivas, que también dependen de la anatomía del paciente. A veces el cirujano emplea circulación extracorpórea total o parcial. Otras veces, la operación se realiza sin circulación extracorpórea.

RESULTADOS

Después de la operación de trasplante, el paciente se mantiene en observación estrecha en la unidad de cuidados intensivos. Se valoran atentamente el funcionamiento de los pulmones y el corazón, el estado mental y el funcionamiento renal. También se verifica que no haya sangrado. Las primeras 24 a 48 horas después de la operación son muy importantes. Después, el paciente se somete a fisioterapia extensa y se le enseña el tratamiento con medicamentos que debe seguir después del alta hospitalaria.

Seguimiento a largo plazo y resultados: Después de que el paciente sale del hospital, se le hace seguimiento cada 3 meses durante el primer año, y luego una vez al año por un período de entre 5 y 10 años. En 2016, los datos del registro de la Sociedad Internacional de Trasplantes de Corazón y Pulmón (ISHLT, por sus siglas en inglés), que documenta el desenlace clínico de los pacientes que reciben tratamiento en cientos de hospitales especializados de todo el mundo, mostraron que la mediana de supervivencia después del trasplante era de 5,8 años. Sin embargo, los pacientes que sobrevivieron el primer año tenían una mediana de supervivencia de 8,1 años. Los datos de la ISHLT mostraron las tasas de supervivencia que se indican a continuación. Según los datos del registro estadounidense, las tasas de supervivencia (en paréntesis) fueron del 93 % a los 3 meses, del 85 % al año, del 68 % a los 3 años y del 56 % a los 5 años.

  • 3 meses   89 %   (93 % en el registro estadounidense)
  • 1 año        80 %   (85 % en el registro estadounidense)
  • 3 años      65 %   (68 % en el registro estadounidense)
  • 5 años      54 %    (56% en el registro estadounidense)
  • 10 años   32 %

La tasa de supervivencia puede variar según la enfermedad del paciente. La media de supervivencia es de 8,9 años en pacientes con fibrosis quística; de 6,7 años en pacientes con EPOC y deficiencia de alfa-1 antitripsina; de 4,8 años en pacientes con neumonía intersticial idiopática y de 2,8 años en pacientes en quienes se repite el trasplante.