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La auscultación de los ruidos cardíacos

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«Sólo se ve lo que se espera ver». En el examen físico del corazón, el dicho podría ser «Sólo se oye lo que se espera oír». Un médico muy experimentado puede escuchar toda una variedad de ruidos, compararlos con una matriz interna y realizar el diagnóstico correcto diciendo: «Esto suena a...». Para quienes somos simples mortales, la auscultación correcta requiere que escuchemos atenta y detenidamente de a un ruido a la vez. Debemos más bien buscar los ruidos y soplos normales y anormales, en lugar de aguardar a que estos se presenten por sí solos. Tal vez, la habilidad más difícil de adquirir sea lograr diferenciar cada ruido, y describir su carácter y el momento en que se produce. Un soplo sistólico fuerte puede ser fácil de identificar. Por costumbre, casi automáticamente solemos ubicar toda la acción en la sístole, pero se requiere algo de práctica para describir en qué momento de la sístole se produce un soplo. Hay que escuchar el soplo, y únicamente el soplo, en diversos lugares. A continuación se debe escuchar cada ruido individual normal o esperado, para determinar si se produce a nivel mesosistólico u holosistólico. Tal vez sea continuo y no se trate en realidad simplemente de un soplo sistólico. Hay que buscar los ruidos adicionales que pueden esconderse dentro del soplo, por ejemplo, el ruido de eyección de una válvula aórtica bicúspide. Sin este esfuerzo por distinguir diferentes ruidos y el momento en que se producen, será difícil realizar un diagnóstico correcto a partir de un examen físico.

Al examinar un ruido o soplo, debe uno hacerse cuatro preguntas que lo ayudarán a determinar su origen: cuándo, dónde, en compañía de qué, y con qué tono. 1) ¿Cuándo se oye el ruido? ¿Durante la sístole o la diástole? ¿Al principio, en el medio o al final? 2) ¿Dónde puede escucharse el ruido o soplo con más facilidad? 3) ¿En compañía de qué? Esa es tal vez la pregunta más importante. ¿Dónde más (en qué otras partes) puede escucharse el ruido o soplo (radiación)? ¿Qué otros ruidos o soplos también están presentes? En muchas ocasiones, el diagnóstico no depende del carácter de un ruido en particular, sino de aquello que lo acompaña. Por ejemplo, uno puede advertir una similitud entre el golpe pericárdico de amplia radiación y el chasquido de apertura de una estenosis mitral leve. Cuando se detecta el ruido adicional, un examen minucioso en posición de decúbito lateral izquierdo expondrá el soplo de la estenosis mitral. Por otro lado, la inspección detenida del precordio y de las venas del cuello puede revelar los ruidos que acompañan al golpe pericárdico. 4) La cuarta pregunta se refiere al tono. Los soplos o ruidos del rango de alta frecuencia, tales como los ruidos de cierre de las válvulas, los clics o el soplo de la regurgitación mitral, se escuchan mejor con el diafragma. Esto no significa que no puedan oírse con la campana, pero son más intensos o más fáciles de apreciar con el diafragma. En cambio, los ruidos o soplos de baja frecuencia como el R3 o el soplo de la estenosis mitral se escuchan con más facilidad con la campana.

A la hora de escuchar los ruidos y soplos diastólicos, se plantea un desafío mayor que el que plantean los eventos que se desarrollan en la sístole. Como se ha comentado anteriormente, nuestra imaginación desplaza toda la acción a la sístole. Por lo tanto, allí está centrada nuestra atención. Podemos pasar por alto fácilmente los ruidos o soplos diastólicos, o pensar erróneamente que se producen en la sístole. Normalmente, se puede determinar el momento en que ocurren con el paciente en posición de decúbito un vez que se hayan identificado el primer y segundo ruido cardíaco. También puede ser útil la palpación simultánea del pulso carotídeo. A modo de ejemplo, se presentan cuatro ruidos diastólicos en este avance en la web. Estos son del tercer ruido cardíaco: el chasquido de apertura de la estenosis mitral reumática, el R3 de la insuficiencia ventricular izquierda, el golpe pericárdico y el plop tumoral del mixoma auricular izquierdo. Aunque los ruidos tienen ciertas similitudes, si uno se hace las cuatro preguntas y utiliza el trazado de ECG simultáneo, debería lograr distinguir cada uno de ellos.
 

 

Chasquido de apertura estenosis mitral

Chasquido de apertura estenosis mitral

La estenosis mitral se asocia con cuatro hallazgos auscultatorios: R1 fuerte, P2 fuerte, un chasquido de apertura y un soplo diastólico. Sólo el soplo es constante. La intensidad del R1 y R2 se ve afectada por la constitución física del paciente, la movilidad valvular y la presión arterial pulmonar. La válvula mitral, que aún es móvil tras haber sido dañada por la fiebre reumática, crea un ruido de alta frecuencia al principio de la diástole. A medida que la presión ventricular izquierda disminuye por debajo de la presión auricular izquierda, la válvula mitral se abre. Cuando alcanza su excursión máxima debido a los límites que le imponen el anclaje y la fibrosis, la válvula se detiene repentinamente. Su estructura fina y relativamente inelástica crea una vibración de alta frecuencia que se escucha mejor con el diafragma. El chasquido de apertura requiere una válvula relativamente móvil y no calcificada. En muchos pacientes con estenosis mitral reumática grave y de larga duración, la calcificación de la válvula reduce la movilidad y el chasquido de apertura desaparece. 

Puede escucharse el chasquido de apertura cerca de la punta del corazón, pero se aprecia con más facilidad a lo largo del borde inferior izquierdo del esternón. Su proximidad al cierre de la válvula aórtica puede crear confusión con un segundo ruido ampliamente desdoblado. El ruido puede ser menos confuso si uno se desplaza hacia arriba a lo largo del borde izquierdo del esternón y nota una disminución de la intensidad del ruido de principio de la diástole junto con un desdoblamiento audible del segundo ruido con la inspiración. Es importante escuchar atentamente el chasquido de apertura mitral para poder identificar una válvula mitral aún móvil y estimar la gravedad de la estenosis mitral. A medida que aumenta la gravedad de la estenosis mitral, aumenta la presión auricular izquierda. La presión auricular izquierda en aumento causa la apertura de la válvula mitral en puntos temporales más tempranos a lo largo del descenso de la presión ventricular izquierda durante la relajación. Por lo tanto, el intervalo desde el ruido de cierre de la válvula aórtica hasta el chasquido de apertura (a menudo denominado «A2–ChA») nos ofrece un método para estimar la gravedad de la enfermedad. Hay que tener en cuenta además que pueden influir en el A2-ChA la frecuencia cardíaca, la relajación deficiente del ventrículo izquierdo y la regurgitación mitral concomitante.

 

Tercer ruido cardíaco

Tercer ruido cardíaco

El R3 es un ruido de baja frecuencia que generalmente se escucha 120–160 milisegundos después del ruido de cierre de la válvula aórtica. A fin de encontrar un R3, se coloca al paciente en posición de decúbito lateral izquierdo y se identifica el impulso apical. A continuación, se apoya la campana ligeramente en la superficie de la piel sobre el impulso apical palpado. En los niños y los adultos jóvenes físicamente activos, se considera que el tercer ruido cardíaco surge de la retracción elástica vigorosa del ventrículo izquierdo al principio de la diástole, lo que hace que el corazón impacte contra la pared torácica. En este caso, el R3 es un hallazgo normal. En los adultos, el tercer ruido cardíaco es un signo físico específico de la insuficiencia ventricular izquierda. Se oye predominantemente en los ventrículos izquierdos dilatados hipocontráctiles, pero también puede oírse en casos de regurgitación mitral grave. En la insuficiencia ventricular izquierda, se piensa que el origen del tercer ruido cardíaco es el súbito cese del llenado rápido temprano del ventrículo izquierdo, impulsado por la presión auricular izquierda alta. Este ruido de baja frecuencia se aproxima a los límites de la audición humana y posiblemente no se irradie ampliamente desde el impulso apical. Cuando haya dudas sobre la presencia de un R3, un breve período de ejercicio por parte del paciente aumentará la amplitud, lo cual facilitará la detección.



Golpe pericárdico

Golpe pericárdico

The El ruido de principio de la diástole de la constricción pericárdica se produce un poco antes del tercer ruido cardíaco típico. Su frecuencia es un poco más alta, lo que hace posible escucharlo en todo el precordio con la ayuda del diafragma y la campana. Entre las causas comunes de la constricción pericárdica se incluyen la intervención cardíaca previa y la pericarditis urémica. Fuera de los Estados Unidos, la causa más común es la pericarditis tuberculosa. La pericarditis idiopática y la pericarditis bacteriana previa son causas poco comunes. Los hallazgos físicos asociados incluyen alta presión en la vena yugular con un rápido descenso Y. Típicamente, se observa que el rápido descenso de las venas yugulares se produce al mismo tiempo que el golpe pericárdico o inmediatamente después. Los pacientes a menudo se encuentran en fibrilación auricular y presentan hallazgos físicos de insuficiencia cardíaca derecha. Con frecuencia, el edema es menos prominente que la ascitis, y es posible que se registre atrofia muscular progresiva proximal asociada, dado que estos pacientes a menudo son sintomáticos durante varios años antes de que se establezca el diagnóstico. En aproximadamente el 30–40% de los pacientes con pericarditis constrictiva puede observarse el signo de Kussmaul, un aumento inspiratorio de la presión venosa yugular.



Plop tumoral Mixoma auricular izquierdo

Plop tumoral
Mixoma auricular izquierdo

Un mixoma auricular izquierdo grande produce un ruido diastólico denominado «plop tumoral». Este ruido es causado por una obstrucción al llenado ventricular que se produce cuando el tumor cae sobre el anillo mitral. Es el equivalente funcional de la estenosis de la válvula mitral y puede asociarse con un soplo diastólico de baja frecuencia. Con el tiempo, la válvula mitral puede dañarse dando lugar a un soplo regurgitante concomitante. Aunque es similar a la estenosis de la válvula mitral en cuanto al momento en que se produce, el plop tumoral difiere del chasquido de apertura mitral por ser un ruido de baja frecuencia y, por lo tanto, se oye mejor con la campana. El diagnóstico del mixoma auricular es similar al del golpe pericárdico. Se trata tanto de los ruidos acompañantes como de las características de los ruidos que se escuchan. El mixoma auricular es un poco más común en las mujeres, y generalmente no hay antecedentes previos de fiebre reumática. Los pacientes pueden presentar disnea, ortopnea, palpitaciones, fiebre y fenómenos embólicos. Puede haber niveles anormales de AAN junto con un mixoma auricular.
 
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